Anestesia locoregionale e terapia antitrombotica

Antiaggreganti

Farmacologia

Gli agenti antipiastrinici comprendono i FANS, i derivati della tienopiridina (ticlopidina e clopidogrel) e  antagonisti dei recettori piastrinici GP IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide e tirofiban).

La ciclossigenasi (COX) esiste in due forme. COX-1 regola i meccanismi costitutivi, mentre la COX-2 media il dolore e l'infiammazione. I FANS inibiscono la COX piastrinica e prevengono la sintesi del trombossano A2. Pazienti che assumono FANS hanno normale aderenza delle piastrine all'endotelio e normale formazione primaria del tappo emostatico. A seconda della dose somministrata, l'aspirina (e gli altri FANS) può produrre effetti avversi sul meccanismo emostatico. Ad esempio la ciclossigenasi piastrinica è inibita da basse dosi di aspirina mentre alte dosi inibiscono anche la produzione di prostacicline da parte delle cellule endoteliali vascolari con conseguente effetto trombogenico.

Di conseguenza basse dosi di aspirina sono teoricamente più pericolose per il sanguinamento rispetto ad alte dosi. L'ematoma spinale spontaneo e postoperatorio è descritto in letteratura con basse dosi di aspirina.

Il tempo di sanguinamento Ivy è il miglior predittore di sanguinamento anormale nei pazienti trattati con
antiaggreganti piastrinici. Tuttavia, non vi sono prove che suggeriscono che il tempo di sanguinamento è in grado di prevedere la compromissione emostatica.  Altri analgesici non steroidei producono una alterazione di breve durata che si normalizza entro 3 giorni.

Celecoxib (Celebrex) è un anti-infiammatorio che inibisce principalmente COX-2. Non sono segnalati sanguinamenti. L'associazione di un inibitore COX-2 e warfarin aumenta il rischio emorragico.

L'effetto antiaggregante dei derivati della tienopiridina (ticlopidina e clopidogrel)  deriva dall' inibizione della aggregazione piastrinica indotta dall'adenosina di-fosfato. Questi agenti antipiastrinici influenzano sia l'aggregazione piastrinica primaria che secondaria. Ticlopidina (Ticlid) e clopidogrel (Plavix) interferiscono anche con l'interazione piastrinica. I derivati della tienopiridina hanno effetti sia tempo che dose-dipendenti.
Lo steady-state viene raggiunto entro 7 giorni per clopidogrel e da 14 a 21 giorni per ticlopidina , anche se questo può essere ottenuto con dosi di carico più elevate.

L'uso concomitante di ticlopidina o clopidogrel e aspirina può essere associato con rischio aumentato di eventi emorragici. La ticlopidina può comportare gravi reazioni ematologiche come agranulocitosi, porpora trombotica trombocitopenica e anemia aplastica. Se un paziente deve sottoporsi ad un intervento chirurgico elettivo, clopidogrel deve essere interrotto 7-10 giorni (5 in pazienti con angina instabile) e ticlopidina 10-14 giorni prima dell'intervento.

Gli antagonisti dei recettori piastrinici GP IIb/IIIa, tra cui abciximab (ReoPro), eptifibatide (Integrilin) e tirofiban (Aggrastat), inibiscono l'aggregazione piastrinica prevenendo il legame con il fibrinogeno e con il fattore di von Willebrand. Siccome il fibrinogeno e il fattore di von Willebrand hanno più siti di legame, possono legarsi a più piastrine, causando cross-linking e l'aggregazione piastrinica.

Gli antagonisti dei recettori piastrinici GP IIb/IIIa sono in genere somministrati in associazione con aspirina ed eparina. Le controindicazioni includono una storia di chirurgia da 4-6 settimane.

Per ottenere un'aggregazione piastrinica normale dopo la sospensione della terapia con disaggreganti varia da 8 ore (eptifibatide, tirofiban) a 24 a 48 ore (abciximab).

Durante la terapia con antagonisti dei recettori piastrinici GP IIb/IIIa è sconsigliata la puntura di
siti non comprimibili e procedure epidurali.

 

Ematoma spinale in pazienti disaggregati

I FANS sembrano non aumentare il rischio di sviluppare ematoma spinale/epidurale.

La somministrazione di disaggreganti in pazienti sottoposti a blocco neuroassiale sembra essere relativamente sicura. Se basse dosi di aspirina comportano il maggior impatto sulla funzione piastrinica, pazienti che assumono 60-325mg di aspirina sono a maggior rischio di sanguinamento.

Non ci sono studi per i derivati della tienopiridina o gli antagonisti dei recettori piastrinici GP IIb/IIIa e blocchi neuroassiali. Tuttavia vi è un aumentato rischio di sanguinamento in pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca e vascolare dopo assunzione di ticlopidina, clopidogrel e antagonisti GP IIb/IIIa. In questi pazienti la chirurgia deve essere rinviata di 24-48 ore dopo abciximab e 4-8 ore dopo eptifibatide o tirofiban. Se l'intervento chirurgico viene fatto entro 12 ore dalla somministrazione di abciximab utile la trasfusione piastrinica.

 

Associazione di disaggreganti con anticoagulanti e trombolitici

I FANS da soli non aumentano significativamente il rischio di ematoma spinale. Tuttavia l'associazione con UHF, LMWH, anticoagulanti orali e trombo litici si è dimostrata aumentare la frequenza di complicanze emorragiche spontanee, sanguinamento nel sito di puntura, ematoma spinale.

 

Gestione anestesiologica in pazienti disaggregati

-       I FANS non sembrano aumentare significativamente il rischio di ematoma spinale in pazienti sottoposti ad anestesia epidurale/spinale. I FANS (compresa l'aspirina) non creano un livello di rischio tale da interferire con blocco neuroassiale. Non vi sono quindi raccomandazioni specifiche.

-       Nei pazienti trattati con FANS si sconsiglia l'esecuzione di tecniche neurassiali se vi è una concomitante assunzione di anticoagulanti orali, UFH e LMWH. Gli inibitori della cicloossigenasi-2
hanno un effetto minimo sulla funzione piastrinica e devono essere considerati in pazienti che richiedono una terapia anti-infiammatoria in presenza di anticoagulazione.

-       Il rischio attuale di ematoma spinale con ticlopidina, clopidogrel e gli antagonisti dei recettori piastrinici GP IIb/IIIa è sconosciuto.

  • Sospendere ticlopidina 14 giorni e clopidogrel 7 giorni prima di blocco neuroassiale. Se il blocco deve essere fatto tra 5-7 giorni dalla sospensione di clopidogrel, è utile documentare la funzione piastrinica.
  • Gli antagonisti dei recettori piastrinici GP IIb/IIIa esercitano un importante effetto sull'aggregazione piastrinica. Dopo la somministrazione il tempo di recupero per una "normale" attività piastrinica è di 24-48 ore per abciximab e 4-8 ore per eptifibatide e tirofiban. Attendere per esecuzione di blocchi neuroassiali.

Inibitori diretti della trombina e del fattore XA orali (in via di sviluppo)

Dabigatran etexilato

Inibisce in maniera specifica e reversibile la trombina circolante e quella legata al coagulo. È assorbito dal tratto gastrointestinale con una biodisponibilità del 5%. Una volta assorbito è convertito dalle esterasi nel metabolita attivo, dabigatran.

Il picco plasmatico avviene dopo 2 ore. L'emivita è di 8 ore dopo singola dose, 17 ore dopo dosi ripetute. È controindicato in pazienti con insufficienza renale (eliminazione 80% renale). Prolunga aPTT, ma l'effetto non è lineare e raggiunge un plateau ad alte dosi. È possibile revertire gli effetti anticoagulanti mediante somministrazione di fattore VIIa ricombinante.

Anche se non sono stati segnalati ematomi spinali, la mancanza di informazioni riguardanti l'esecuzione del blocco neuroassiale e l'emivita prolungata devono indurre ad un approccio prudente.

 

Rivaroxaban

Inibisce in maniera specifica e reversibile il fattore Xa, con una biodisponibilità orale dell'80%. Somministrato 1 volta/die come tromboprofilassi. Il massimo dell'effetto inibitore si ha dopo 1-4 ore, tuttavia l'inibizione è mantenuta per 12 ore. L'effetto antitrombotico è monitorato con PT, aPTT e Heptest. Eliminato per via renale e intestinale, l'emività di eliminazione finale in soggetti sani è di 9 ore, 13 ore in pazienti con insufficienza renale.

Anche se non sono stati segnalati ematomi spinali, la mancanza di informazioni riguardanti l'esecuzione del blocco neuroassiale e l'emivita prolungata devono indurre ad un approccio prudente.

Terapia antitrombotica e gravidanza

L'embolia polmonare continua ad essere una delle maggiori cause di morte in gravidanza sia negli Stati Uniti che nel Regno Unito. L'incidenza di TVP è 5-50 volte maggiore in donne gravide.

I fattori di rischio che aumentano l'incidenza di trombosi in donne gravide sono:

-       Età sempre più alta

-       Immobilizzazione prolungata

-       Precedente tromboembolismo

-       Parto cesareo

-       Trombofilia (deficit AT III, omozigosi per mutazione fattore V Leiden, omozigosi per la mutazione del gene della protrombina G20210A, eterozigosi per entrambe le mutazioni, deficit proteina S, deficit proteina C)

Il puerperio (le 6 settimane dopo il parto) è associato ad un alto rischio di trombosi e embolia polmonare, maggiore della gravidanza stessa. Tuttavia nella maggior parte delle donne, i benefici di una tromboprofilassi
non controbilanciano i rischi materni e fetali. L'eccezione avviene per la donna gravida con una trombofilia acquisita o ereditaria.

Le linee guida ACCP non raccomandano la trmboprofilassi in donne gravide senza trombofilia o in donne con trombofilia senza storia di tromboembolismo o gravidanze con outcome pessimo. Le eccezioni a queste raccomandazioni sono:

-       Deficit AT III

-       Omozigosi per mutazione fattore V Leiden

-       Omozigosi per la mutazione del gene della protrombina G20210A

-       Eterozigosi per entrambe le mutazioni

Il grado e la durata della profilassi dipendono dal rischio di tromboembolia nell'antepartum e nel post-partum.

Davvero poche sono le informazioni sull'anestesia neuroassiale in queste pazienti. Inoltre, la mancanza di alternative idonee all'analgesia, così come il desiderio delle donne a partecipare alla nascita durante il parto cesareo, complica le decisioni di gestione.

 

Ematoma spinale in pazienti ostetriche

La frequenza è sconosciuta. Il sanguinamento può avvenire anche in assenza di blocco neuroassiale. È riportato che le pazienti ostetriche hanno una incidenza significativamente minore di complicanze rispetto a donne anziane. Secondo i case-reports le donne che hanno avuto ematoma spinale dopo blocco neuroassiale avevano una coagulazione alterata durante la puntura/rimozione del catetere peridurale.

Ad oggi non ci sono ancora casi pubblicati di ematomi spinali in partorienti in terapia antitrombotica (con o senza blocco neuroassiale).

 

 

Gestione ostetrica

Il parto dovrebbe avvenire quando la coagulazione è nella norma. Si raccomanda che:

-       Non più tardi della 36° settimana gli anticoagulanti orali devono essere commutati con LMWH o UHF

-       Almeno 36 ore prima dell'induzione del travaglio o del parto cesareo, LMWH dovrebbe essere
interrotta e sostituita da UHF ev o sc, se necessario.

-       UFH ev deve essere interrotta 4-6 ore prima del parto.

-       Se la donna è in travaglio ulteriori dosi per tromboprofilassi sono da rinviarsi a dopo il parto

-       Considerare quando possibile un parto indotto/cesareo elettivo

La ripresa della scoagulazione postpartum deve tenere conto anche della gestione anestesiologica. Tipicamente la ripresa di profilassi deve avvenire almeno 12 ore dopo parto addominale, o rimozione epidurale. Dopo parto cesareo, la tromboprofilassi dovrebbe iniziare dopo almeno 24 ore.

La profilassi deve iniziare dopo 24 ore se fatta con dosaggi maggiori, indipendentemente dal tipo di parto.

Non essendoci dati sulle tecniche neuroassiali in donne gravide sottoposte a profilassi per TVP, è utile applicare le linee guida ASRA (fatte per pazienti chirurgici).

Plessi e blocchi periferici in pazienti scoagulati

Una perdita significativa di sangue, invece che il deficit neurale, può essere la più grave complicanza dell'anestesia regionale non neuroassiale nel paziente anticoagulato.

Inoltre, le complicanze emorragiche dopo il plesso profondo / tecniche periferiche (plesso lombare, paravertebrale, etc.), soprattutto in  presenza di terapia antitrombotica, sono spesso gravi e fonte di morbilità dei pazienti gravi.

Le raccomandazioni per questi pazienti sono simili a quelle applicate per blocchi neuroassiali.

Raccomandazioni per la prevenzione e la terapia del tromboembolismo venoso

Il tromboembolismo venoso rappresenta una significativa causa di morbidità e mortalità.

Circa il 40% dei pazienti ospedalizzati hanno ≥ 3 fattori di rischio per lo sviluppo di VTE (tabella 1), di conseguenza la maggior parte dei pazienti ospedalizzati è candidata a tromboprofilassi.

La tipologia del farmaco, la dose e la durata della profilassi sono basate sull'identificazione dei fattori di rischio sia individuali (es. età, sesso, pregresso tromboembolismo) che gruppo-specifici (es. motivo del ricovero, chirurgia, patologia medica; tabella 1 e 2).

L'approccio individuale alla tromboprofilassi è però complesso e non rigorosamente applicabile. La maggior parte delle raccomandazioni sono quindi gruppo-specifiche, con delle modifiche basate sulla presenza/assenza di fattori di rischio aggiuntivi.

In accordo con le linee guida dell'American College of Chest Physicians (ACCP), per ogni agente antitrombotico, si raccomanda di seguire attentamente i dosaggi riportati dalla casa farmaceutica produttrice.

Terapia fibrinolitica e trombolitica

Farmacologia:

Il sistema fibrinolitico dissolve intravascolarmente trombi come risultato dell’azione della plasmina, prodotta dal plasminogeno. La plasmina è in grado di dissolvere coaguli di fibrina e altre proteine plasmatiche, inclusi diversi fattori della coagulazione.

Gli attivatori esogeni del plasminogeno (come streptochinasi e urochinasi) non solo dissolvono il trombo ma hanno effetto anche sul plasminogeno circolante.

Le formulazioni di attivatori tissutali del plasminogeno endogeno (Alteplase, Tenecteplase) sono molto più fibrina-selettivi e hanno meno effetti sul plasminogeno circolante. La lisi del trombo comporta l’aumento dei prodotti di degradazione della fibrina che a loro volta hanno effetto anticoagulante inibendo l’aggregazione piastrinica.

Spesso questi pazienti assumo, oltre a fibrinolitici, eparina ev per mantenere aPTT 1.5-2 volte il normale e antiaggreganti come aspirina e clopidogrel.

L’emivita plasmatica dei trombolitici è solo di un’ora; il fibrinogeno e il plasminogeno sono massimamente ridotti dopo 27ore. La riduzione dei livelli dei fattori della coagulazione è maggiore con streptochinasi rispetto alla terapia con attivatori tissutali del plasminogeno.

La frequenza di eventi emorragici è simile.

È controindicata la trombolisi in pazienti sottoposti a intervento chirurgico/puntura di vasi non comprimibili da meno di 10 giorni.

 

Gestione anestesiologica in pazienti sottoposti a terapia trombolitica

I pazienti sottoposti a terapia trombolitica/fibrinolitica sono a rischio per gravi eventi emorragici, soprattutto quei pazienti sottoposti a procedure invasive.

1-     Pazienti candidati a ricevere terapia trombolitica devono essere sottoposti ad anamnesi accurata per storia recente di puntura lombare, anestesia peridurale/spinale o iniezioni steroidee epidurali. La trombolisi è controindicata se effettuata entro 10 giorni da puntura di vaso incomprimibile.

2-     In pazienti sottoposti a trombolisi/fibrinolisi è controindicata l’anestesia spinale/peridurale. La letteratura non fornisce tempi chiari sul periodo da trascorrere prima di eseguire puntura neuroassiale dopo trombolisi.

3-     Nei pazienti sottoposti a blocco neuroassiale in concomitanza/vicino a terapia fibrinolitica/trombolitica è raccomandato il monitoraggio neurologico ad intervalli non superiori alle 2 ore. L’ infusione da catetere peridurale subito dopo trombolisi/fibrinolisi deve essere ridotta per permettere adeguata valutazione neurologica motoria e sensitiva.

4-     Non vi è raccomandazione per la rimozione di catetere neuroassiale in pazienti sottoposti a trombolisi/fibrinolisi. È suggerita la valutazione del fibrinogeno per ricercare la presenza di residui effetti trombolitici e quindi decidere circal’appropriato tempo di rimozione del catetere.

Eparina non frazionata (UHF) endovena e sottocute

Farmacologia

Il maggior effetto anticoagulante dell'eparina è dovuto ad un unico pentasaccaride che avvolge l'antitrombina con elevata affinità. È presente in circa 1/3 delle molecole di eparina.

Questo accelera la capacità di inattivare la trombina (fattore IIa), il fattore Xa e il fattore IXa.

L'attività anticoagulante dell'eparina non frazionata dipende dal numero di molecole di eparina con pentasaccaride e dalle dimensioni delle molecole contenenti la sequenza pentasaccaridica.

Molecole di eparina ad elevato peso molecolare inibiscono sia fattore IIa che Xa, quelle a basso peso molecolare inibiscono solo fattore Xa.

La somministrazione endovenosa consente un'immediata attività anticoagulante, la somministrazione sottocute comporta attività anticoagulante 1-2 ore dopo. L'effetto anticoagulante dell'eparina è dipendente dalla dose e dal peso molecolare e cresce in maniera non lineare all'aumentare della dose.

Se la somministrazione è sottocute la dose di eparina deve essere maggiore della dose per somministrazione endovenosa in considerazione della differente biodisponibilità.

Quando l'eparina è somministrata a dosaggio terapeutico, l'effetto anticoagulante è monitorato con aPTT (vedi durante bypass cardiopolmonare). Un adeguato effetto terapeutico (ad esempio in pazienti con TVP o angina instabile) è raggiunto quando aPTT è tra 1.5 e 2.5 volte il valore di partenza. Il livello di eparina deve essere tra 0.2 e 0.4 U/ml (o 0.3-0.7 U/ml per anti-Xa). La somministrazione di eparina non frazionata sc a piccole dosi per profilassi TVP non comporta allungamento aPTT.

Uno dei vantaggi dell'anticoagulazione con eparina è la sua reversibilità con protamina. Ogni mg di protamina può neutralizzare 100U di eparina. La reversibilità di eparina non frazionata somministrata sottocute richiede una più prolungata infusione di protamina, in considerazione del continuo assorbimento.

L'emivita dell'eparina ev è di 60-90 minuti.

 

Fattori di rischio per ematoma spinale in pazienti eparinizzati e sottoposti a blocco neuroassiale:

La puntura spinale o epidurale in presenza di anticoagulazione è pericolosa. I fattori di rischio principali sono:

-       Tempo inferiore a 60 minuti tra somministrazione eparina e puntura lombare

-       Difficoltà nell'eseguire puntura spinale/epidurale

-       Uso concomitante di anticoagulanti/disaggreganti

 

Eparina non frazionata endovenosa (ev) 

La somministrazione ev intraoperatoria, (tipicamente di 5-10.000UI) di eparina avviene soprattutto in chirurgia vascolare durante il clampaggio di vasi arteriosi.

L'anestesia neuroassiale in tale interventi è indicata vista la riduzione della morbidità e il miglioramento dell'analgesia nel periodo postoperatorio.

Procedure neuroassiali in presenza di UHF sono associate però ad un rischio aumentato di ematomi epidurali.

La letteratura afferma che la presenza di un blocco regionale difficoltoso/con sanguinamento è fattore associato in circa il 50% degli ematomi spinali.

Non vi sono in letteratura dati clinici che la sospensione degli interventi chirurgici possa ridurre il rischio di ematomi epidurali nei pazienti sopra descritti. 

L'utilizzo di una tecnica regionale durante eparinizzazione sistemica intraoperatoria non sembra rappresentare un rischio significativo. Tuttavia studi recenti mostrano come l'incidenza di ematomi neuroassiali sia più alta con scoagulazione intraoperatoria e come sia necessario uno stretto monitoraggio in questi pazienti per intervenire il prima possibile.

La somministrazione di eparina in perfusione continua può proseguire nel postoperatorio per mantenere aPTT tra 1.5 e 2 volte il valore basale. Il rischio di sanguinamento aumenta soprattutto per variazioni marcate di aPTT. L'inizio di eparina in presenza di catetere neuroassiale aumenta il rischio di ematoma alla rimozione del catetere. In questi pazienti l'eparina deve essere sospesa 2-4 ore prima della rimozione del catetere, valutare aPTT e monitorare condizioni neurologiche (sensibilità, motilità arti inferiori) per almeno 12 ore.

 

Somministrazione eparina durante bypass cardiopolmonare

L'utilizzo di un'anestesia/analgesia neuroassiale in pazienti scoagulati sottoposti a bypass cardiopolmonare è da sempre controverso: i rischi sembrano essere maggiori dei benefici.

Ecco alcune precauzioni da adottare per minimizzare i rischi:

1-     Evitare blocco neuroassiale in paziente con coagulopatia nota

2-     Rinviare chirurgia di 24 ore in caso di puntura traumatica

3-     Iniziare eparinizzazione sistemica almeno dopo 60 minuti dal blocco neuroassiale

4-     Osservare gli effetti della scoagulazione (utilizzare la più piccola dose di eparina con la minore durata compatibilmente con gli obiettivi terapeutici)

5-     Rimozione del catetere peridurale quando la coagulazione è normale. Stretto monitoraggio del paziente dopo la rimozione del catetere.

6-     Posizionare catetere epidurale 24 ore prima dell'intervento chirurgico

 

UHF sottocute (sc)

Basse dosi di eparina (5000UI di eparina sc ogni 12 ore) sono comunemente usate come profilassi TVP in chirurgia generale e urologica.

Solitamente non vi sono alterazioni nei parametri della coagulazione, tuttavia:

-       Circa il 15% sviluppa alterazioni dei parametri della coagulazione

-       2-4% vanno incontro a vera e propria terapia anticoagulante nonostante eparina somministrata sc a dosaggio profilattico

-       Con terapia superiore a 5 giorni, una parte di pazienti sviluppa riduzione delle piastrine

Il rischio di ematoma spinale associato a questa terapia è davvero basso. Eseguire il blocco neuroassiale prima della somministrazione di eparina sc sarebbe preferibile, ma non sembra comunque esserci un aumentato rischio in presenza di eparina sc.

 

Eparina sc x 3 volte/die

Secondo le linee guida ACCP 2008 è raccomandata la somministrazione di eparina 3 volte/die. Non ci sono dati sul rischio/beneficio esecuzione anestesia/analgesia epidurale o analgesia con blocco nervoso periferico in  pazienti in trattamento con eparina sc.

Leonardi et al hanno studiato il sanguinamento in pazienti sottoposti a chirurgia generale in terapia profilattica per TVP (LMWH o eparina frazionata 2-3 volte/die vs placebo). Le complicanze dovute al sanguinamento che hanno richiesto una variazione nel trattamento si sono verificate in meno del 3% dei pazienti, tale valore era ancora più basso con basse dosi di LMWH o eparina frazionata.

In pazienti con basse dosi di eparina non frazionata, la sospensione della terapia anticoagulante o la revisione chirurgica per sanguinamento avveniva in numero minore rispetto a pazienti trattati con alte dosi.

Vi era però in questo studio una non uniforme applicazione delle linee guida ACCP (il 25% dei pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgia addominale non riceve profilassi TVP, il 50% dei pazienti riceve profilassi inadeguata).

Un altro studio dimostra come la triplice sommnistrazione/die di eparina non frazionata a scopo profilattico sembra ridurre maggiormente il rischio di TVP, tuttavia questo comporta un aumentato rischio di sanguinamento maggiore (vi è anche un allungamento dell'aPTT).

Il posizionamento del catetere peridurale può essere fatto prima della dose successiva di eparina non frazionata quando è somministrata 2 volte/die. L'analgesia epidurale può essere mantenuta durante terapia tromboprofilattica e il catetere può essere rimosso idealmente un'ora prima della dose successiva. Non ci sono dati in pazienti sottoposti a triplice tromboprofilassi.

La letteratura documenta un aumentato rischio di sanguinamento minore e maggiore in pazienti chirurgici e non, che ricevono eparina non frazionata sc x 3/die.

Non essendoci apparente differenza tra duplice terapia associata a presidi compressivi e triplice terapia, è consigliato che pazienti non ricevano triplice terapia quando analgesia epidurale è mantenuta. Questi pazienti possono continuare ad essere trattati con UHF sc 2 volte/die + presidi compressivi.

 

Gestione anestesiologica in pazienti trattati con UHF

1-     Visionare giornalmente la terapia medica per valutare la presenza di altri farmaci che possano influire sui meccanismi della coagulazione ( disaggreganti, LMWH e anticoagulanti orali)

2-     In pazienti in profilassi con UHF 5000UI x 2 non vi è controindicazione all'utilizzo di tecniche neuroassiali. Il rischio di sanguinamento neuroassiale può essere ridotto posticipando l'iniezione di eparina dopo il blocco ed è aumentato in pazienti debilitati, dopo terapia prolungata.

3-     La sicurezza di un blocco neuroassiale in pazienti in profilassi con dosi di eparina superiori a 10000 UI/die o con più di 2 somministrazioni/die non è stabilito. L'utilizzo di una triplice terapia comporta un rischio di sanguinamento chirurgico anche se non è chiaro se vi sia un rischio aumentato di ematoma spinale. Utile è la valutazione rischi/benefici su base individuale e l'utilizzo di corrette tecniche di monitoraggio per nuovi/progressivi deficit neurologici (ottimizzare il monitoraggio neurologico e ridurre il dosaggio di soluzione neuroassiale per minimizzare il blocco sensorio/motorio).

4-     Una conta piastrinica nella norma prima di blocco neuroassiale/rimozione catetere (possibilità di trombocitopenia eparina indotta).

5-     L'associazione di blocco neuroassiale con scoagulazione intraoperatoria con eparina durante chirurgia vascolare è accettabile con le seguenti precauzioni:

  • Non eseguire blocchi neuroassiali in pazienti con altre coagulopatie
  • Ritardare somministrazione eparina dopo 1 ora dalla puntura
  • Rimuovere catetere neuroassiale 2-4 ore dopo l'ultima dose di eparina e verificare la coagulazione. La dose successiva di eparina deve essere somministrata dopo 1 ora dalla rimozione del catetere
  • Monitoraggio neurologico per precoce riconoscimento di bloco motorio + ridurre il dosaggio di soluzione neuroassiale per minimizzare il blocco sensorio/motorio
  • Se puntura difficoltosa/con sanguinamento rischio aumentato anche se non ci sono dati sulla sospensione della manovra.
  • Dati insufficienti per determinare se il rischio di ematoma neuroassiale è aumentato combinando blocco neuroassiale con piena scoagulazione per chirurgia cardiaca. Utile monitoraggio neurologico per precoce riconoscimento di blocco motorio + ridurre il dosaggio di soluzione neuroassiale per minimizzare il blocco sensorio/motorio

Fondaparinux

Esercita effetto antitrombotico attraverso inibizione del fattore Xa. L'emivita plasmatica è di 21 ore.

 

Gestione anestesiologica nel paziente sottoposto a fondaparinux

L'attuale rischio di ematoma spinale con fondaparinux è sconosciuto.

Nell'attesa di ulteriore esperienza clinica, l'esecuzione di tecniche neuroassiali deve avvenire a determinate condizioni: un solo tentativo, puntura atraumatica, evitare di lasciare catetere neuroassiale in sede. Se questo non è possibile, considerare metodo di profilassi alternativo.

Inibitori della trombina (Desirudina, Lepirudina, Bivalirudina e Argatroban)

I derivati dell'irudina ricombinante (desirudina-Revasc, lepirudina-Refludan,bivalirudina-Angiomax) inibiscono la trombina circolante e quella legata al coagulo. Argatroban (Acova) ha un meccanismo d'azione simile. Questi farmaci sono indicati nel trattamento e la prevenzione di trombosi in pazienti con trombocitopenia eparina-indotta e come complemento nelle procedure angioplastiche.

L'effetto degli inibitori della trombina è monitorato dal aPTT ed è presente per 1-3 ore dopo la somministrazione ev. Non vi è "antidoto", gli effetti antitrombina non possono essere revertiti farmacologicamente. Tuttavia non ci sono casi di ematoma spinale legati a blocco neuroassiale nei pazienti sottoposti a inibitori della trombina, sono riportati sanguinamenti intracranici spontanei.

Non vi sono istruzioni circa la valutazione del rischio e la gestione del paziente in terapia con inibitori della trombina sottoposto a blocco neurossiale.

 

Gestione del paziente in terapia con inibitori della trombina

È sconsigliata l'esecuzione di blocchi neuroassiali

Anticoagulanti orali (warfarin)

Farmacologia

Gli anticoagulanti orali, incluso il warfarin, esercitano il loro effetto anticoagulante interferendo con la sintesi dei fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti, fattore II (trombina), VII, IX, e X. L’effetto del warfarin non è evidente fino a quando una notevole quantità di fattori biologicamente inattivi sono sintetizzati ed è dipendente dall’emivita di tali fattori.

La correlazione tra i dosaggi dei fattori  vitamina K-dipendenti e il PT è fondamentale per un’adeguata analisi durante blocchi neuroassiali. L'esperienza clinica in pazienti con deficit congeniti di fattori II, IX o X, suggerisce che un’attività del 40% per ogni fattore è sufficiente per un’adeguata emostasi.

Il sanguinamento può verificarsi se il livello di questi fattori è sceso tra il 20% e il  40% del valore basale. Il PT è più sensibile all’attività del fattore VII e X ed è relativamente insensibile al fattore II. Durante i primi giorni di terapia, il PT riflette in primo luogo una riduzione del fattore VII (emivita di circa 6 ore). Valori di INR superiori a 1,4 sono tipicamente associati con un’attività del fattore VII inferiore al 40%.

La riduzione dei fattori X e II contribuisce ad allungare il PT con il proseguo della terapia.
INR > 1.2 equivale ad un’attività del fattore VII di circa il 55% del valore basale, mentre un INR di 1,5 è associato ad una attività del fattore VII del 40%. Quindi un INR inferiore a 1,5 all'inizio della terapia con warfarin è associato a emostasi normale. Alla sospensione della terapia con warfarin, l'attività del fattore VII aumenterà rapidamente, riportando INR verso valori nella norma.  Tuttavia il recupero dell’attività dei fattori II e X avviene più lentamente. Ci può essere quindi un momento in cui INR è pressoché normale anche se fattore II e X non hanno ancora attività emostatica valida. In casi urgenti/situazioni emergenti, gli effetti del warfarin possono essere revertiti con la somministrazione orale o endovenosa di vitamina K  e/o la trasfusione di plasma.

 

Fattori che influenzano la risposta al warfarin

-       Interazioni con farmaci (maggior anticoagulazione con disaggreganti, eparina o LMWH)

-       Età del paziente

-       Sesso

-       Patologie pregresse (pazienti magri, pazienti con insufficienza renale, epatica o cardiaca)

-       Pazienti con mutazioni nel gene CYP2C9 e/o VKORC1 richiedono dosi minori di warfarin

Il warfarin è un farmaco con un intervallo terapeutico ristretto. Bisogna porre attenzione alla risposta del singolo paziente alla terapia e mantenere un livello omogeneo di anticoagulazione.

Per mantenere l'effetto anticoagulante desiderato, il paziente deve intraprendere una “dieta warfarin” (dieta contenente alimenti con un basso livello di vitamina K).

 

Tecniche neuroassiali in pazienti scoagulati cronici

Anche se nessuno studio ha esaminato direttamente il rischio di sanguinamento procedura-relato e l'INR in pazienti con recente sospensione di warfarin, un attento esame dovrebbe essere eseguito prima di effettuare blocchi neurassiali in questi pazienti.

 

 

 

Quando rimuovere il catetere peridurale durante tromboprofilassi con warfarin

La gestione dei pazienti che necessitano di terapia anticoagulante a lungo termine (con interruzione recente di warfarin in previsione della chirurgia) e dei pazienti con warfarin perioperatorio come tromboprofilassi rimane controverso. In letteratura sono presenti pochi dati circa il rischio di ematoma spinale in pazienti con
catetere spinale/epidurale, che vengono successivamente anticoagulati con warfarin. Il sanguinamento può verificarsi durante la rimozione del catetere epidurale a causa del trauma vascolare durante la sua manipolazione o per la rimozione di un coagulo preesistente.

Gli studi che hanno esaminato anestesia/analgesia neuroassiale e terapia con warfarin, non hanno evidenziato ematomi spinali. Ci sono solo 2 casi in letteratura che descrivono ematoma spinale in pazienti sottoposti a warfarin perioperatorio come tromboprofilassi e anestesia regionale. Altri 2 casi (dal 1998) invece descrivo l’insorgenza di ematoma spinale in pazienti sottoposti a trattamento anticoagulante cronico con warfarin.

ASRA raccomanda la rimozione del catetere peridurale con un INR inferiore a 1.5 .

Tuttavia in letteratura sono descritte rimozioni di cateteri epidurali senza eventi con INR superiore (se ciò avviene entro le prime 48 ore c’è un’adeguata attività  soprattutto dei fattori II e X. Oltre questo periodo tutti i fattori vitamina k-dipendenti sono interessati).

Non solo l'INR, ma anche la durata della terapia con warfarin deve essere considerata. La proroga entro le prime 48 ore può rappresentare un significativo aumento del rischio.

 

Gestione anestesiologica in pazienti con anticoagulanti orali

-       Cautela nell’eseguire blocchi neuroassiali in pazienti che hanno da poco interrotto la terapia con warfarin. Nei primi 1-3 giorni dopo sospensione del warfarin la coagulazione potrebbe essere non adeguata nonostante incremento dell’INR (attività nella norma del fattore VII, lento recupero fattore II e X). Adeguati livelli di fattore II, VII e X si verificano quando INR è nei range. Terapia anticoagulante con warfarin deve essere interrotta 4-5 giorni prima della procedura e l’INR deve essere nella norma prima di eseguire blocco neuroassiale.

-       Controindicato l’utilizzo di altri farmaci che possono alterare emostasi senza influenzare INR (come aspirina, UHF, LMWH, etc.)

-       Nei pazienti che potrebbero avere una risposta aumentata alla somministrazione di warfarin, è consigliato ridurre la dose. Esistono algoritmi per il dosaggio di warfarin basati sul target terapeutico desiderato, fattori legati al paziente e fattori chirurgici.

-       Controllo dell’INR prima del blocco neuroassiale se la prima somministrazione di warfarin è avvenuta entro 24 ore o se è stata somministrata la seconda dose di anticoagulante.

-       In pazienti trattati con basse dosi di warfarin durante analgesia epidurale, monitorare INR giornalmente.

-       Controllo neurologico delle funzioni sensitive e motorie giornaliero durante analgesia epidurale in pazienti in trattamento con warfarin.

-       Quando è iniziata la tromboprofilassi con warfarin, utile rimuovere il catetere neuroassiale quando INR è inferiore a 1.5. Proseguire per almeno 24 ore nel monitoraggio neurologico dopo la rimozione

-       In pazienti con INR tra 1.5 e 3 è raccomandata la rimozione del catetere epidurale con cautela. Utile rivalutare anamnesi farmacologica: il paziente non deve assumere farmaci che possono alterare emostasi senza modificare INR. Raccomandata la rivalutazione neurologica prima della rimozione del catetere e fino a quando INR si è stabilizzato a livello profilattico.

-       In pazienti con INR superiore a 3 e catetere neuroassiale in sede, la dose di warfarin deve essere ridotta/sospesa.

Anestesia regionale nel paziente in terapia antitrombotica o trombolitica: linee guida basate sull'evidenza della SocietÓ Americana di Anestesia Regionale e Terapia del Dolore (terza edizione)

Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking FK, Kopp SL, Benzon HT, Brown DL,

Nuovi Anticoagulanti

I più studiati sono gli antagonisti dei recettori piastrinici specifici e gli inibitori diretti della trombina. Molti di questi agenti antitrombotici hanno un'emivita più lunga e sono difficili da convertire senza somministrazione di emoderivati. Vista la mancanza attuale di grandi studi, è possibile applicare gli insegnamenti tratti dall'esperienza sull'utilizzo di LMWH per sviluppare raccomandazioni per la gestione iniziale.

Per esempio, la somministrazione precoce post-operatoria, l'emivita prolungata, l'esagerata risposta nei pazienti con comorbidità, e l'aumento del rischio con la somministrazione concomitante di altri farmaci
che interessano la coagulazione, sono stati tutti identificati come fattori di rischio per ematoma spinale (così come sanguinamento chirurgico). La presenza di questi fattori può aumentare il rischio con i nuovi e più potenti farmaci di tromboprofilassi.

Farmaci a base di erbe

Molti pazienti sottoposti ad interventi chirurgici assumono farmaci a base di erbe e l'anamnesi è spesso difficoltosa. È utile però indagare anche questo aspetto perché molte complicanze, compreso il sanguinamento, sono legate all'assunzione di aglio, ginkgo e ginseng e all'interazione ginseng-warfarin.

Aglio

Utile per ridurre il rischio di aterosclerosi riducendo la pressione arteriosa, la formazione di trombi, i livelli sierici di lipidi e colesterolo.

Inibisce l'aggregazione piastrinica e potenzialmente aumenta il rischio di sanguinamento, soprattutto se associato ad altri disaggreganti. L'effetto di uno dei suoi componenti sembra essere irreversibile e potenziare l'effetto di altri inibitori piastrinici come prostacicline, forskolina, indometacina e dipyridamole.

Il tempo per un'emostasi normale dopo la sua sospensione è di 7 giorni.

 

GinKgo

Deriva dalla foglia di Ginkgo biloba. È usato nei disordini cognitivi, vasculopatie, degenerazione maculare senile, vertigini, tinniti, disfunzione erettile, problemi da altitudine. Sembra inibire i fattori attivanti le piastrine e aumenta il rischio di sanguinamento, soprattutto se associato ad altri disaggreganti.

Il tempo per un'emostasi normale dopo la sua sospensione è di 36 ore.

Ginseng

Il ginseng protegge il corpo dallo stress e ripristina l'omeostasi. Ha un ampio ma incompleto profilo farmacologico perché ha molti eterogenei e talvolta opposti effetti di diversi ginsenosidi. Questi inibiscono l'aggregazione piastrinica in vitro e prolungano sia il tempo di trombina che aPTT. Il ginseng è inoltre in grado di ridurre l'effetto anticoagulante del warfarin. Il tempo per un'emostasi normale dopo la sua sospensione è di 24 ore.

 

Tuttavia non sembra esserci  un aumento clinicamente significativo delle emorragie chirurgiche o di ematomi spinali in pazienti sottoposti a farmaci a base di erbe. Ci sono però pochi dati sull'associazione della terapia a base di erbe con altre forme di anticoagulazione. L'uso concomitante di altri anticoagulanti orali o eparina, può aumentare il rischio di complicanze emorragiche in questi pazienti.

 

Gestione anestesiologica in pazienti in terapia con preparati a base di erbe

Questi pazienti sembrano non avere un rischio aumentato di sviluppo di ematoma spinale durante anestesia spinale/epidurale. Non vi è la necessità di sospendere questi farmaci in pazienti sottoposti a blocchi neuroassiali.

Eparina a basso peso molecolare (LMWH)

Farmacologia, monitoraggio e antagonisti

Le maggiori differenze tra LMWH e UHF sono l'assenza di monitoraggio di risposta anticoagulante (livelli anti-Xa), emivita prolungata (3-6 oredopo iniezione sc, dose indipendente) e irreversibilità con protamina.

La terapia prolungata con LMWH può essere associata con un accumulo di attività anti-Xa e fibrinolisi. L'emivita plasmatica aumenta nei pazienti con insufficienza renale. Gli effetti anticoagulanti dell'eparina standard sono neutralizzati da dosi equimolari di protamina. Solo l'attività anti-IIa di LMWH è completamente revertita; l'attività anti-Xa non è completamente neutralizzata. Sia l'attività anti-IIa che quella anti-Xa possono comparire anche dopo 3 ore dalla somministrazione di eparina.

L'esperienza europea suggerisce che l'incidenza di ematoma spinale è simile con le diverse preparazioni di LMWH.

 

Anestesia spinale e peridurale in pazienti con LMWH

Bergqvist et al hanno evidenziato come le complicanze neurologiche dopo anestesia spinale/epidurale in pazienti in tromboprofilassi con LMWH sono estremamente rare. Il dosaggio giornaliero di LMWH in Europa è di 1 somministrazione/die, con la prima somministrazione 10-12 ore preoperatorie. La tromboprofilassi con LMWH non è considerata controindicazione all'analgesia /anestesia epidurale. Sono state introdotte indicazioni circa la somministrazione di disaggreganti.

Vi è tuttavia un incremento nella frequenza di ematomi spinali in pazienti scoagulati con LMWH. Le linee guida ASRA sconsigliano la somministrazione di LMWH 2 volte al giorno in pazienti con catetere peridurale.

Quando somministrata 1 volta/die bisogna fare attenzione ad eventuali altre terapie che possono interferire con coagulazione/terapia disaggregante.

 

Fattori di rischio per ematoma spinale in pazienti in tromboprofilassi con LMWH

Fattori legati al paziente:

-       Sesso femminile

-       Età avanzata

-       Spondilite anchilosante o stenosi spinale

-       Insufficienza renale

Fattori legati all'anestesia:

-       Puntura traumatica/difficile posizionamento catetere

-       Anestesia epidurale (rispetto a anestesia spinale)

-       Catetere peridurale in sede durante somministrazione di LMWH (consigliata la rimozione del catetere prima della ripresa della tromboprofilassi)

Fattori legati a dosaggi di LMWH:

-       Somministrazione LMWH nell'immediato preoperatorio (intraoperatorio)

-       Precoce somministrazione postoperatoria LMWH

-       Contemporanea terapia anticoagulante/disaggregante

-       Somministrazione LMWH 2 volte/die

 

Applicazioni terapeutiche (off-label)

LMWH è utile come terapia di "passaggio" in pazienti cronicamente scoagulati con warfarin.

In attesa dell' intervento chirurgico, il warfarin è interrotto ed il PT si deve normalizzare. Il paziente potrebbe essere quindi a rischio di eventi tromboembolici  per cui in passato veniva ospedalizzato e trattato con eparina sistemica. LMWH ambulatoriale è una valida alternativa. Le dosi di LMWH sono quelle associate con trattamento di TVP, e non con la profilassi. La puntura spinale/epidurale dovrebbe verificarsi almeno 24 ore dopo somministrazione LMWH. E 'anche importante determinare quando somministrare la prima dose postoperatoria. In questi pazienti l'anestesia spinale/generale sono le più sicure alternative.

 

Linee guida per ridurre il rischio di ematoma spinale

Devono essere rispettati gli intervalli di tempo tra il blocco neuroassiale e la somministrazione di LMWH.

I medici sono invitati a sviluppare protocolli.

 

Gestione anestesiologica in pazienti trattati con LMWH

Anche se è impossibile elaborare raccomandazioni tali da eliminare completamente il rischio di ematoma spinale, le precedenti raccomandazioni sono sembrate migliorare i risultati.

-       Il dosaggio di anti-Xa non è predittivo di rischio di sanguinamento. Noi raccomandiamo comunque il suo monitoraggio.

-       Disaggreganti o terapia anticoagulante orale somministrati in combinazione con LMWH aumentano il rischio di ematoma spinale. È sconsigliata la somministrazione concomitante di farmaci che incidono sull'emostasi come antiaggreganti, eparina standard, o destrani, indipendentemente dai dosaggi di LMWH

-       La presenza di sanguinamento durante puntura/posizionamento catetere peridurale non richiede il rinvio dell'intervento chirurgico. L'inizio di LMWH deve essere posticipato a 24 ore post intervento.

-       LMWH preoperatoria:

  • Pazienti in tromboprofilassi con LMWH devono essere considerati come pazienti con una coagulazione alterata. In questi pazienti è raccomandata la puntura spinale/epidurale almeno 10-12 ore dopo l'ultima dose di LMWH
  • In pazienti trattati (alte dosi) con LMWH è raccomandata la puntura spinale/epidurale almeno 24 ore dopo ultima somministrazione LMWH
  • In pazienti trattati con LMWH 2 ore prima dell'intervento chirurgico, è sconsigliato il blocco neuroassiale.

-       LMWH postoperatoria:

  • Dosaggio 2 volte/die: aumentato rischio di ematoma spinale. La prima dose di LMWH non deve essere somministrata prima di 24 ore dall'intervento. La rimozione del catetere deve avvenire prima dell'inizio della profilassi con LMWH. La somministrazione di LMWH deve essere posticipata di 2 ore dalla rimozione del catetere epidurale.
  • Dosaggio 1 volta/die: prima dose postoperatoria di LMWH a distanza di 6-8 ore dall'intervento. La seconda dose circa 24 ore dopo la prima. Il catetere neuroassiale può essere mantenuto in sede senza problemi. La rimozione del catetere deve avvenire 10-.12 ore dall'ultima dose di LMWH. La dose successiva a distanza di 2 ore dalla rimozione.

Anestesia regionale nel paziente in terapia antitrombotica o trombolitica: linee guida basate sull'evidenza della SocietÓ Americana di Anestesia Regionale e Terapia del Dolore (terza edizione)

08-04-2010
Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking FK, Kopp SL, Benzon HT, Brown DL,

L’attuale incidenza di deficit neurologici dovuti a complicanze emorragiche dell’anestesia neuroassiale è sconosciuta. Sebbene i dati riportati in letteratura siano di meno di 1 caso ogni 150000 anestesie epidurali e meno di 1 caso ogni 220000 anestesia spinali, recenti studi epidemiologici suggeriscono che la frequenza di tale evento sia in aumento e possa essere addirittura di 1 caso ogni 3000 procedure in particolari gruppi di pazienti.

Complessivamente, il rischio di un sanguinamento clinicamente significativo aumenta con l’età, le anomalie associate del midollo spinale o della colonna vertebrale, la presenza di una sottostante coagulopatia, la difficoltà di puntura ed il posizionamento di un catetere in caso di terapia anticoagulante mantenuta (in particolare con eparina non frazionata o a basso peso molecolare). È universalmente descritta l’importanza di una rapida diagnosi e di un rapido trattamento per ottimizzare la prognosi neurologica.

In considerazione di queste problematiche di sicurezza per il paziente, la Società Americana di Anestesia Regionale e Terapia del Dolore (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, ASRA) ha convocato la sua terza consensus conference sull’argomento anestesia regionale ed anticoagulazione. Le linee guida e le raccomandazioni pratiche riassumono le evidenze disponibili. Tuttavia, la rarità dell’ematoma spinale impedisce la realizzazione di uno studio prospettico randomizzato e non è attualmente disponibile un modello sperimentale.

In ragione di ciò, il documento della Società deriva dall’esperienza collettiva di esperti nel campo dell’anestesia neuroassiale ed anticoagulazione. I contenuti sono basati su casi clinici isolati o in serie, conoscenze di farmacologia ed ematologia e fattori di rischio per sanguinamento durante chirurgia. La comprensione della complessità dell’argomento trattato è di fondamentale importanza per la corretta gestione del paziente.   

SMART (Milano, 26-28 Maggio 2010) - 27 Maggio 2010

Data: 27 Maggio 2010

Sessione: Medicina Perioperatoria

15:30              Un'elevata frazione inspiratoria di ossigeno riduce le infezioni del sito chirurgico. Pro e contro (Pro: O. Akca; Con: L.S. Rasmussen)
16:00              Che cosa dobbiamo usare prima di un intervento elettivo nei pazienti in terapia con anatgonisti della vitamina K: vitamina K o eparina preoperatoria? (C.M. Samama)
16:30              Impatto clinico della miorisulazione residua postoperatoria (PORC): vero o falso (G. Della Rocca)
17:00              Gestione dei nuovi farmaci antipiastrinici in sala operatoria (C.M. Samama)
17:30              Nausea e vomito postoperatori: prevenzione e trattamento (P.A. Diemunsch)

SMART (Milano, 26-28 Maggio 2010) - 28 Maggio 2010

Data: 28 Maggio 2010

Sessione: Anestesia Locoregionale

9:00                Anestesia locoregionale e controllo della temperatura corporea (M. Berti)
9:30                Basi anatomiche della trasmissione del dolore (I. Barajon)
10:00              Passato e futuro dei blocchi periferici multipli (L. Bertini)
10:30              Fondamenti di sonoanatomia (G.J. Van Geffen)
11:00              Coffee Break and Exhibition Visit
11:30              Anestesia locoregionale e nuovi farmaci per la tromboprofilassi (P. Grossi)
12:00              Approccio parasacrale e prossimale al nervo sciatico (M. Bosco)
12:30              L'ENS ha ancora un ruolo? (W. Urmey)
13:00              Lunch

ESA (Helsinki, 12-15 Giugno 2010) - 12 Giugno 2010

Data: 12 Giugno 2010

Sessione: Antiplatelet and Anticoagulant Drugs

15:00 - 15:45           The dangers and how to manage them (I. Jackson)

ESA (Helsinki, 12-15 Giugno 2010) - 12 Giugno 2010

Data: 12 Giugno 2010

Sessione: Neuraxial Anaesthesia, Anticoagulant and Antiplatelet Agents: the ESA Guidelines

15:00 - 15:45           (S.K. Langenecker)

ESA (Helsinki, 12-15 Giugno 2010) - 13 Giugno 2010

Data: 13 Giugno 2010

Sessione: Thromboprophylaxis

9:30 - 10:15             In day-case surgery (C.M. Samama)
                                   In critically ill patients (J.V. Llau Pitarch)